Do you also sign up?

How nice that you decided to take driving lessons and of course the right choice to start at my driving school. You can sign up by completing the form and I will contact you as soon as possible to plan your first driving lesson. The first driving lesson containts an intake driving lesson of 90 minutes and of course I will tell you more about it when I speak to you. 

Volledige naam*
Adres en huisnummer*
Postal code*
Place*
Phonenumber*
Emailadress*
Date of birth*
Place of birth
Kandidaatnummer
Voorkeurstijden en dagen
Geef hier je voorkeuren op
Ga je op vakantie? Vul hier in
Ogentest
Ogentest datum
Health declaration
Heeft u last of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?*
Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?*
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?*
Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?*
Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten zoals suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?*
Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?*
Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?*
Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?*
Wordt u of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?*
Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?*
Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?*

By phone

Would you rather prefer to sign up by personal contact, that is possible. Then you can contact me by telephone so that we can schedule an appointment with each other.