Schrijf jij je ook in?

Wat ontzettend leuk dat jij besloten hebt om rijlessen te nemen en natuurlijk de juiste keuze om bij mijn rijschool te beginnen. Je kunt je inschrijven door het formulier volledig in te vullen en dan neem ik zo snel mogelijk contact met je op om je eerste rijles in te plannen. De eerste rijles zal bestaan uit een intake autorijles van 90 minuten maar daar vertel ik je natuurlijk graag meer over als ik je spreek. 

Volledige naam*
Adres en huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Geboortedatum*
Geboorteplaats
Kandidaatnummer
Voorkeurstijden en dagen
Geef hier je voorkeuren op
Ga je op vakantie? Vul hier in
Ogentest
Ogentest datum
Gezondheidsverklaring
Heeft u last of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?*
Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?*
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?*
Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?*
Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten zoals suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?*
Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?*
Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?*
Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?*
Wordt u of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?*
Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?*
Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?*

Telefonisch

Wil jij je liever aanmelden door persoonlijk contact op te nemen, dat kan natuurlijk ook gewoon. Neem dan telefonisch met mij contact op zodat wij gelijk een afspraak kunnen inplannen met elkaar.