Dit inschrijfformulier is bedoeld voor kandidaten die zich willen aanmelden voor een rijopleiding bij Autorijschool Daisy. Vul je gegevens zo volledig mogelijk in zodat wij jouw aanmelding compleet kunnen maken.

    Vragenlijst

    Heeft u last of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
    JaNee

    Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
    JaNee

    Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte – zoals een beroerte – of een ziekte van het zenuwstelsel?
    JaNee

    Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
    JaNee

    Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten zoals suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
    JaNee

    Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?
    JaNee

    Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?
    JaNee

    Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
    JaNee

    Wordt u of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
    JaNee

    Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?
    JaNee

    Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?
    JaNee

    Dit inschrijfformulier is bedoeld voor kandidaten die willen aanmelden voor een rijopleiding bij Autorijschool Daisy. Vul je gegevens zo volledig mogelijk in om jouw aanmelding compleet te kunnen maken. 

    Volledige naam*
    Adres en huisnummer*
    Postcode*
    Plaats*
    Telefoonnummer*
    E-mailadres*
    Geboortedatum*
    Geboorteplaats
    Kandidaatnummer
    Voorkeurstijden en dagen
    Geef hier je voorkeuren op
    Ga je op vakantie? Vul hier in
    Ogentest
    Ogentest datum
    Gezondheidsverklaring
    Heeft u last of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?*
    Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?*
    Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?*
    Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?*
    Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten zoals suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?*
    Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?*
    Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?*
    Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?*
    Wordt u of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?*
    Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?*
    Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?*